Assurance collective
Les médicaments à autorisation préalable, comment ça marche?

Avant de pouvoir faire une réclamation, certains médicaments ont besoin d’une autorisation préalable.

Mais c’est quoi, une autorisation préalable? Quels médicaments en ont besoin? Pourquoi? Et comment demander une autorisation? On répond à toutes vos questions.

Les questions que tout le monde se pose

Qu’est-ce qu’un médicament à autorisation préalable?

Aussi appelé médicament d’exception, c'est un médicament que nous devons autoriser avant qu’il puisse vous être remboursé.

En général, un médicament nécessite une autorisation préalable quand :

  • son coût est élevé
  • le traitement est complexe ou spécialisé
  • il pose des risques potentiels pour la santé
  • il existe des alternatives thérapeutiques moins coûteuses, mais aussi efficaces
  • son usage pourrait être abusif ou détourné

Qu’est-ce qu’une autorisation préalable?

C’est le processus durant lequel nous établissons si un médicament peut vous être remboursé par votre régime d’assurance. D’abord, votre médecin doit remplir un formulaire pour confirmer que le médicament prescrit sera utilisé correctement. Ensuite, nous nous assurons que le médicament respecte nos critères d’autorisation.

Ces critères se basent sur les recommandations des divers organismes provinciaux responsables de l'évaluation des médicaments, et suivent les recommandations de Santé Canada.

Quels sont les avantages de l’autorisation préalable?

Ce processus permet de contrôler les dépenses liées aux médicaments coûteux tout en garantissant que les personnes soignées reçoivent des soins appropriés et nécessaires.

L’autorisation préalable est donc avantageuse autant pour les organisations que pour les personnes assurées. Non seulement elle fait baisser le prix du régime d’assurance collective, mais elle permet aux personnes assurées d’obtenir des soins bien gérés.

Étape 1

Vérifiez si votre médicament nécessite une autorisation préalable

Utilisez notre outil de simulation disponible dans l’Espace client

  • Connectez-vous à votre compte Espace client, et sélectionnez votre produit d’assurance collective
  • Dans la section Raccourcis, allez sur Connaître la couverture d’un médicament
  • Une fois dans la page Frais admissibles pour les médicaments, sélectionnez un assuré, recherchez le nom ou le numéro d'identification du médicament, puis allez sur la loupe pour lancer votre recherche
  • Choisissez le résultat qui correspond au bon médicament
  • Dans la page du médicament, s’il nécessite une autorisation préalable, il y aura une mention Médicament exigeant une autorisation préalable

  • Ouvrez l’application, et assurez-vous d’être dans l’onglet Médicaments et soins
  • Allez sur Couverture d'un médicament
  • Une fois dans la page Frais admissibles pour les médicaments, sélectionnez un assuré, recherchez le nom ou le numéro d'identification du médicament, puis allez sur la loupe pour lancer votre recherche
  • Choisissez le résultat qui correspond au bon médicament
  • Dans la page du médicament, s’il nécessite une autorisation préalable, il y aura une mention Médicament exigeant une autorisation préalable

Étape 2

Remplissez votre demande d’autorisation

  1. Sur notre page Formulaires – Médicaments à autorisation préalable, recherchez votre médicament dans notre outil.
  2. Sélectionnez le formulaire qui correspond à votre condition médicale. S'il n’est pas là, utilisez le formulaire général.
  3. Remplissez bien votre formulaire, puis signez-le. Ensuite, demandez à votre médecin de compléter sa partie.

Étape 3

Envoyez-nous votre demande

C’est possible que votre médecin nous envoie le formulaire une fois rempli, mais au besoin, vous pouvez aussi le faire vous-même, de l’une des deux façons suivantes :

Par télécopieur 1 855 453-3942

Par la poste

CP 11051, succ. Sainte-Foy
Québec (Québec)  G1V 0K1

Étape 4

Attendez notre réponse

Notre équipe d’expertise pharmaceutique analysera votre demande dans les 5 jours ouvrables suivants la réception de votre formulaire. La réponse à votre demande vous sera donnée de l’une des deux façons suivantes, selon la complexité de votre dossier :

1. Sur votre relevé de réclamation

Vous avez un compte Espace client?

Vous recevrez un courriel quand votre relevé y sera déposé. Sinon, vous recevrez votre relevé par la poste dans les 10 jours ouvrables suivants la réception de votre formulaire.

  • Connectez-vous à votre compte Espace client, puis sélectionnez votre produit d’assurance collective
  • Sous Dernières réclamations, allez sur Tous les relevés
  • Sélectionnez la réclamation médicament dont le montant payé est de 0,00 $ et dont le statut affiche Refusé
  • Allez sur Consulter le relevé
  • Sur votre relevé, sous Demande de prestations pour [numéro de certificat] : [nom], [prénom], dans la colonne Description, il y aura le nom de votre médicament, avec la réponse à votre demande juste en dessous

  • Ouvrez l’application, et assurez-vous d’être dans l’onglet Médicaments et soins
  • Allez sur Suivi des réclamations
  • Sélectionnez la réclamation médicament dont le montant payé est de 0,00 $ et dont le statut affiche Refusé
  • Allez sur Consulter le relevé
  • Sur votre relevé, sous Demande de prestations pour [numéro de certificat] : [nom], [prénom], dans la colonne Description, il y aura le nom de votre médicament, avec la réponse à votre demande juste en dessous

2. Dans une lettre

La réponse est donnée dans une lettre quand, par exemple :

  • il s'agit d'une demande de révision et qu'elle est refusée
  • nous devons demander des informations supplémentaires à votre médecin avant de prendre notre décision
  • la posologie demandée par votre médecin pour le médicament ne correspond pas à la posologie recommandée par Santé Canada

Vous la recevrez par la poste dans les 10 jours ouvrables suivants la réception de votre formulaire.

Si, après 10 jours ouvrables, vous n’avez toujours pas reçu votre réponse, appelez-nous au 1 877 651-8080 pour faire le suivi de votre demande.

Étape 5

Finalisez le processus

La première chose à faire est de noter la date d’échéance de votre autorisation. Elle est toujours indiquée avec la réponse à votre demande. La dose acceptée et la fréquence d'utilisation peuvent aussi être spécifiées.

Il faudra revoir votre médecin avant cette date pour remplir de nouveau le formulaire d’autorisation préalable et renouveler votre ordonnance.

En général, les autorisations sont d’une durée de 6 mois à 4 ans, mais ça peut varier en fonction de votre condition et du médicament.

Après une analyse approfondie de chaque dossier, et en accord avec nos politiques, nous devons parfois refuser de rembourser un médicament. C’est le cas quand une condition médicale ne remplit pas les conditions d’autorisation du médicament prescrit.

Ces critères sont établis sur la base des recommandations médicales et des avis de personnes expertes pour garantir une prise en charge efficace et adaptée aux besoins de chaque personne.

Si votre demande d’autorisation est refusée, discutez des autres options thérapeutiques qui pourraient vous convenir avec votre médecin. Une demande de révision est toujours possible si de nouvelles informations médicales sont disponibles.