*La firme KPMG a été choisie pour sa capacité à assurer la confidentialité des personnes qui dénoncent une situation.
Cet article, publié seulement à titre informatif, ne prétend pas remplacer les conseils de professionnels.
Employeurs, prévenez la fraude en assurance collective!
Ces jours-ci, vous cherchez à recruter et à fidéliser des employés? Un bon régime d’assurance collective fait partie des points forts qui aident une organisation à se démarquer. Sauf que… cette protection coûte plus cher qu’avant, et la fraude peut contribuer à l’augmentation des coûts.
Parce que tout le monde en paie le prix, levons le voile sur la fraude, ses impacts et des moyens de la prévenir, entre autres dans des entreprises comme la vôtre.
Comment la fraude affecte les régimes?
Selon l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes (l’ACCAP), la fraude liée aux soins de santé entraîne des pertes de centaines de millions par année en Amérique du Nord. Chaque geste gonfle la facture des gens couverts. Et pas seulement la leur: celles de l’assureur, de l’employeur et des administrateurs de régimes.
Autrement dit, tout le monde paie pour les individus insouciants ou décidés à tromper le système. Cette situation a des impacts sur la saine gestion des régimes collectifs et leur avenir.
Quelles situations peut-on observer?
On peut les catégoriser en deux volets.
Les abus : c’est un usage excessif des couvertures du contrat. Par exemple, quand quelqu’un utilise au maximum des services dont il n’a pas réellement besoin.
La fraude : c’est un geste prémédité pour recevoir un remboursement auquel on n’a pas droit. Elle survient quand un fournisseur, un établissement ou une personne donne de l’information trompeuse au sujet d’un soin ou d’un produit.
Des exemples de fraudes… et de sanctions
On l’a dit, les fraudes peuvent provenir de diverses sources: fournisseurs ou professionnels, membres de leur équipe, personnes assurées. Elle implique souvent une entente entre eux, et les sanctions varient selon le cas.
Un cas lié à un fournisseur : une lunetterie émet des factures pour des services plus chers que ceux dispensés. De plus, lors d’une promotion, la clientèle se voit offrir des cadeaux qui l’incitent à se procurer des montures et des verres haut de gamme, au-delà de son besoin de départ.
Les sanctions possibles : une entreprise qui agit ainsi s’expose à des poursuites et risque de devoir rembourser les sommes versées en trop. Les membres d’un ordre ou d’une association peuvent faire l’objet d’une plainte, voire faire partie d’une liste de fournisseurs radiés par les assureurs. Des professionnels en soins de santé risquent de perdre leur droit de pratique.
Un exemple de fraude par une personne assurée : Vincent constate que son régime n’acceptera pas sa dernière réclamation. Le maximum couvert est atteint pour l’année. Tenté d’obtenir un remboursement malgré tout, il change la date inscrite sur son reçu. Puis il soumet sa demande en se disant qu’après tout, il « paie pour ça ».
Les sanctions possibles : la compagnie d’assurance de Vincent pourrait lui retirer des protections ou carrément y mettre fin. Elle voudra aussi récupérer la somme versée en trop. Perte d’emploi, dossier criminel… plusieurs scénarios existent selon la gravité du délit.
Prévenir et détecter les fraudes : rôles et responsabilités
La lutte à la fraude est une responsabilité partagée. Ça prend en effet tout un travail d’équipe pour maintenir le bon état des régimes de santé et contrôler leur coût.
Le rôle des assureurs
Les assureurs prennent la fraude au sérieux. Leur rentabilité est en jeu, mais aussi la survie même des régimes.
Ils doivent entre autres…
- mettre en place des politiques claires et les appliquer avec rigueur
- faire connaître les sanctions liées à la fraude en assurance collective
- sensibiliser les personnes assurées sur ses impacts et sur leur rôle pour préserver leur régime et sa valeur
- déployer de nouvelles technologies pour détecter la fraude
- intervenir, en fonction de la situation, lorsque des enquêtes mènent à des constats d’infraction
Et parce que l’union fait la force, depuis mars 2022, les assureurs canadiens membres de l’ACCAP collaborent lors d’enquêtes conjointes. Les compagnies alimentent une vaste banque de données communes et exploitent l’intelligence artificielle avancée pour détecter les anomalies et les pratiques suspectes.
Le rôle des employeurs (incluant les administrateurs de régimes)
Les employeurs et tous ceux qui gèrent un régime ont tout intérêt à rester proactifs pour prévenir la fraude.
Ce qu’ils peuvent faire :
- vérifier que les personnes couvertes savent comment utiliser leur assurance collective
- expliquer l’impact des dépenses superflues et des fraudes sur le coût payé pour conserver leurs protections
- communiquer des règles de conduite claires à leur sujet et présenter les sanctions encourues lors de manquement
- consulter leur assureur pour mieux se prémunir contre la fraude, par exemple en fixant des limites pour certains types de remboursement, en ajoutant des franchises, etc.
À chacun son filet de sécurité
La lutte à la fraude passe par la collaboration. Comme cette infraction nuit à tout le monde, incluant vos employés assurés, resserrons tous nos filets pour la freiner!
C’est ainsi qu’on maintiendra une tarification juste, la santé des régimes et leur accessibilité. Un bon point pour rendre vos avantages sociaux encore plus intéressants aux yeux de vos futures ressources.